SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap            : SARNOTO

Tempat, tanggal lahir    : Karanganyar, 05 Agustus 1955

Pekerjaan                     : Pensiunan

Agama                         : Islam

Warga negara               : Indonesia

Alamat                         : Kuto, Kerjo, Karanganyar, Surakarta, Jawa Tengah

Adalah orang tua/wali dari :

Nama                           : KONIARTI

Tempat, tanggal lahir     : Banjarnegara, 02 September 1976

Pekerjaan                     : Swasta

Agama                         : Islam

Warga negara              : Indonesia

Alamat                        : Kp. Gempol Rt.13/01 Cakung Timur, Cakung, Jaktim

Dengan ini saya selaku orang tua/wali dari anak tersebut di atas menyatakan tidak keberatan atas maksud dan tujuan anak saya untuk menikah dan sekaligus saya memberikan izin menikah tersebut.

Demikian surat pernyataan dari orang tua ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                           Kerjo, 10 Maret 2014

                                                                                                Orang tua/Wali

                                                                                                   SARNOTO                                                                                                    

Atas nama

Pemilik sertifikat

( Angga Danu Wijaya )