SURAT PERNYATAAN MASIH JEJAKA

SURAT PERNYATAAN MASIH JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                        : ………………………………………………………………….

Tempat / tgl. lahir        : ………………………………………………………………….

Agama                         : ………………………………………………………………….

Pekerjaan                     : ………………………………………………………………….

Alamat                                    : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya benar-benar belum pernah menikah dengan siapapun (Jejaka) di manapun dan data saya benar tidak dalam keadaan bermasalah. Apabila pernyataan saya ini teryata tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak KUA Kecamatan Kerjo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagiaman mestinya.

                                                                                               ……………, ………………….

                                                                                                   Yang membuat pernyataan

                                                                                                        …………………….

Saksi – saksi :

                               Saksi I                                                                        Saksi II

               ( …………………..…… )                                         ( ……………..………….. )