FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI / STR
-
Data Pribadi
Nama : dr.
Tempat
/ Tgl. Lahir : KARANGANYAR /
Gelar
Depan : dr
Gelar
Belakang :
Alamat
sesuai KTP :
RT 03 RW I
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kotamadya KARANGANYAR
Provinsi JAWA TENGAH
Alamat
Korespondensi :
RT 03 RW I
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kotamadya KARANGANYAR
Provinsi JAWA TENGAH
Telp.
/ HP :
E-Mail :
-
Data Pendidikan
|
Tingkat Pendidikan
|
Universitas
|
Tahun Lulus
|
No. Ijazah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Data Keanggotaan
NPA
IDI :
1327.
IDI
Cabang : KARANGANYAR
IDI
Wilayah : JAWA
TENGAH
Nomor
Anggota Perhimpunan :
………………………………………………………
Perhimpunan
Cabang :
………………………………………………………
-
Data Dokumen
Sertifikat
Kompetensi
Nomor : ………………………………………………………
Tanggal Terbit : ………………………………………………………
Tanggal Berakhir : ………………………………………………………
Surat
Tanda Registrasi (STR)
Nomor :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
-
Data Kepegawaian
Status
Pegawai :
No.
Pegawai :
Nama
Institusi :
Alamat
Institusi :
………………………………………………………………………………………………………..
-
Data Tempat Praktek
|
No.
|
Nama Tempat Praktek
|
No. SIP
|
No. Rekomendasi IDI
|
Alamat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KARANGANYAR,
( dr………………………)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar