SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) SYARAT SIP DI KARANGANYAR

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama                             : ……………………………………………………..

NIP/NRPTT                   : ……………………………………………………..

Pangkat/Gol                   : ……………………………………………………..

Jabatan                 : ……………………………………………………..

Alamat Praktek    : ……………………………………………………..

                                        ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengelola dan memantau lingkungan hidup di sekitar tempat praktek

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

                                                        Karanganyar,

                                                                            Hormat kami

          ( dr.                                            )