LAPORAN KEGIATAN P2KB / RESUME DOKTER UMUM

LAPORAN KEGIATAN P2KB / RESUME

Nama                                  : ………………………………………………………………………….

NPA IDI                             : ……………………………………………………………………….    

No. Sertifikat Kompetensi     : ………………………………………………………………………….

Periode Sertifikat Kompetensi   : …………………………………. s/d …….….………………………..

No. STR                             : ………………………………………………………………………….

Periode STR                       : ……………………………. s/d ……………………………………….

Ø  Ranah Pembelajaran

No.	Nama Kegiatan	Tgl. Kegiatan	Dokumen Bukti	Nomor Urut Dokumen Bukti	Nilai SKP
TOTAL SKP

Ø  Ranah Profesional

No.	Nama kegiatan	Periode Kegiatan	Tempat Praktek	Dokumen Bukti	Nomor Urut Dokumen Bukti	Nilai SKP
TOTAL SKP

Ø  Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No.	Nama Kegiatan	Periode Kegiatan	Dokumen Bukti	No. Urut Dokumen Bukti	Nilai SKP
TOTAL SKP

Ø  Ranah Pengembangan Ilmu

No.	Nama Kegiatan	Periode Kegiatan	Dokumen Bukti	No. Urut Dokumen Bukti	Nilai SKP
TOTAL SKP

Ø  Ranah Publikasi Ilmiah

No.	Nama Kegiatan	Periode Kegiatan	Dokumen Bukti	No. Urut Dokumen Bukti	Nilai SKP
TOTAL SKP

…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….

Dapat di fotocopy

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator) :

Ø  Ranah Pembelajaran                                : ……………………………….SKP

Ø  Ranah Profesional                                   : ……………………………….SKP

Ø  Ranah Pengabdian Msyarakat / Profesi      : ……………………………….SKP

Ø  Ranah Pengembangan Ilmu                      : ……………………………….SKP

Ø  Ranah Publikasi Ilmiah                            : ……………………………….SKP

TOTAL                                    : ……………………………….SKP

                                                                                               

                                                                          …………………., ……………………….20….

( …………………………………………………. )

* Verifikator IDI Cabang Karanganyar

Keterangan :

No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan dokumen bukti yang dilaporkan