SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI SYARAT RESERTIFIKASI DOKTER

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat / Tgl Lahir      :

NPA IDI                     : 1327.

Asal IDI  Cabang        : KARANGANYAR

Alamat                                    :

                                     

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Karanganyar, ……………..

 dr. ………………………….

Mengetahui,

Ketua IDI Cabang …………………

dr. ………………………..

NPA. IDI. ………………….