SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL SYARAT REGISTRASI DOKTER UMUM

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

( Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan, maka dengan ini :

Nama               :

Kompetensi     :

1. Dokter/Dokter Gigi
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis ........................
3. Dokter Spesialis Konsultan ..........................

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi.
2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.
3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.

                                                                                  Karanganyar, …………………..

                                                                                       …………………………..

                                                                                  SIP. No. ………………………..